Trattamento locale delle lesioni nel piede diabetico

Il piede diabetico secondo la definizione data dal “Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico” redatto dal Gruppo di studio della Società Italiana di Diabetologia è: “Un Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”.

La manifestazione clinica più frequente agli arti inferiori nel paziente diabetico è l’ulcerazione. L’ulcera può presentarsi ischemica, neuropatica o a componente mista ( neuro-ischemica) presentando caratteristiche anatomiche e fisiologiche diverse. E’ noto infatti che il 40-60% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono effettuate su pazienti affetti da diabete e che l’85% delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere al piede. E’ importante precisare che non esiste una medicazione ideale e risolutiva per tutti i tipi di ulcere, ma il trattamento locale deve inserirsi in un programma terapeutico più ampio. Risulta fondamentale, quindi, un approccio eziopatogenetico: ridurre o evitare il carico n una lesione neuropatica con apparecchi di scarico pressorio od ortesi, rivascolarizzare l’arto in caso di ulcere ischemica per garantire un appropriato apporto ematico; se l’ulcera è infetta la terapia antibiotica sistemica mirata si impone. Con una lesione venosa si consiglia una compressione distale adeguata


Metatarsalgie

Per metatarsalgie si intende un termine generico per indicare una serie di manifestazioni cliniche caratterizzate da dolore nella zona dell’avampiede ,precisamente nella regione metatarsale, con associato, o meno, sviluppo di ipercheratosi.

È la localizzazione più frequente del dolore del nostro piede.

Si distinguono forme secondarie a patologie di tipo degenerativo, infiammatorio, neoplastico intrinseche al metatarso e ai tessuti molli ad esso corrispondenti. Vi sono poi le metatarsalgie biomeccaniche che rappresentano la maggioranza dei casi e sono correlate ad alterazioni della funzione di carico del piede.


Le ulcere cutanee

Le ulcere cutanee sono la conseguenza di una lesione di continuo della cute con successiva erosione del tessuto sottocutaneo sottostante. Nelle forme più avanzate e gravi la perdita di sostanza può essere vasta e/o profonda ed interessare le strutture muscolo-aponeurotiche od ossee sottostanti. La cronicizzazione dei meccanismi che hanno causato la lesione ed il ritardo nell’attivare corrette e tempestive procedure di diagnosi e terapia sono spesso responsabili di ingiustificati ritardi nella guarigione.
La maggioranza delle ulcere o piaghe riconoscono come condizione predisponente o come meccanismo patogenetico un’insufficiente ossigenazione dei tessuti. Questa situazione vascolare si può realizzare principalmente in quattro condizioni cliniche:
a) l’insufficiente apporto di ossigeno da patologie cardiovascolari,
b) la stasi venosa che determina un rallentamento della microcircolazione ed edema dei tessuti,
c) la pressione persistente sulla superficie cutanea ( decubito) con valori superiori a quelli della microcircolazione,
d) la neuropatia che determina oltre a condizioni analoghe a quelle che favoriscono le piaghe da decubito anche la reiterazione di traumi diretti ( per ridotta sensibilità dolorifica), le alterazioni funzionali delle ghiandole degli annessi cutanei (secchezza e anelasticità della cute) e della regolazione del microcircolo ( edema e alterazione dei processi riparativi).


Le manifestazioni della gotta negli arti inferiori

La deposizione di cristalli di urato monosodico in un’articolazione causa l’artrite infiammatoria conosciuta come gotta. La gotta è una delle forme più di artrite infiammatoria in uomini oltre i 40 anni d’età. Anche se la condizione è principalmente una patologia maschile, essa affligge anche pazienti femminili con età di inizio durante i 60 anni circa. La gotta acuta è caratterizzata da un attacco di artrite monoarticolare, coinvolgendo di solito le estremità inferiori . La diagnosi della gotta è basata sulla presenza di cristalli di urato monosodico nel fluido sinoviale dell’articolazione afflitta .Il classico corso naturale della gotta si manifesta tramite tre fasi: iperuricemia asintomatica, gotta intermittente acuta, e gotta tofacea cronica.


Il piede piatto infantile

La volta plantare viene spesso assimilata ad un arco la cui forma geometrica si sviluppa su due piani, ma dobbiamo considerare la struttura tridimensionale ben più complessa del piede. Il piede piatto infantile è spesso caratterizzato non solo dalla caduta dell’arco longitudinale, sempre presente, ma anche dalla possibile presenza di altre componenti come il valgismo del calcagno, l’adbuzione del retropiede sull’avampiede e l’allargamento istmico della superficie d’appoggio. Questa complessa deformità è da sempre oggetto di discussioni sia sulla terminologia da adottare, che a volte appare confusionaria, sia sulla storia naturale che sul trattamento da adottare.

Le cause del piede piatto possono essere di tipo osseo, sia congenite che acquisite, muscolo-legamentose e neuromuscolari, la corretta comprensione di queste ne determina il trattamento da adottare. La diagnosi si pone con un attento esame obiettivo completato dalle principali indagini strumentali rappresentate dalla PODOSCOPIA o baropodometria elettronica ( o podogramma) che si possono effettuare presso il proprio studio podologico ed infine dagli esame radiografici de eseguire sempre fuori e sotto carico. L’esame obiettivo è fondamentale per raccogliere dati anamnestici che possano evidenziare problemi alla nascita ed inoltre per poter valutare la lassità capsulo-legamentosa o l’eventuale rigidità che possa far pensare a possibili cause ossee (sinostosi).

Il podogramma o baropodometro permettono di rilevare l’impronta del piede e ci consentono di studiare i rapporti tra l’ampiezza dell’avampiede e del mesopiede, consentendoci di valutare i vari gradi di piattismo ma soprattutto di poterli controllare nel tempo valutando l’evoluzione della patologia. Le radiografie ci permettono di valutare e misurare i rapporti fra le varie ossa del mesopiede e poter così valutare; insieme tutti questi parametri ci indicheranno il trattamento da adottare. Il trattamento della patologia inizia intorno ai 2-3 anni con un atteggiamento conservativo basato sul confezionamento di plantari e sulla fisioterapia e deve essere protratto almeno 5-6 anni, se la patologia progredisce nella gravità bisogna intervenire chirurgicamente.


Definizione di ortesi

Le ortesi trovano largo impiego in tutti gli apparati osteo-articolari del corpo umano dalla testa ai piedi. Con il nome di Ortesi( dal greco “orthos-tithemi” disporre correttamente) vengono definiti tutti i dispositivi sanitari realizzati su misura, o di tipo predisposto, il cui scopo è di integrare il movimento di alterazioni biomeccaniche reversibili, oppure di compensare quello non reversibile.

INDICAZIONI DELLE ORTESI PLANTARI

Le ortesi plantari esplicano la loro azione interfacciate con la regione plantare del piede, a seconda del tipo di alterazione per cui sono indicate hanno lo scopo di integrare il meccanismo di sostegno di parti anatomiche, interagendo con i movimenti articolari o di ammortizzare le aree di carico, aumentando l’area di carico per interagire sulle forze di pressione.

Le ortesi plantari hanno numerose indicazioni, in particolare nel trattamento delle alterazioni biomeccaniche del piede. Le alterazioni che si riscontrano più frequentemente in ambito Podologico sono in larga parte secondarie ad una pronazione anomala dell’articolazione sotto-astragalica, secondo la teoria del California college of Podiatric Medicine, che si basa sulla ricerca di criteri biofisici di NORMALITÀ del piede. Numerosi studi hanno dimostrato che le ortesi plantari riducono l’eccessiva pronazione sia nel cammino che nella corsa, diversamente da soggetti con le sole calzature. Le alterazioni biomeccaniche del piede che più frequentemente richiedono l’impiego di ortesi plantari sono le deviazioni assiali delle dita, le metatarsalgie, le fasciti, le entesiti tarsali e del retropiede.

CRITERI DI SCELTA DELLE ORTESI PLANTARI

Le correlazioni fra il tipo di sintomatologia ed i criteri biofisici di normalità da un lato, e la concomitanza di alterazioni metaboliche o degenerative dall’altro, sono alla base dei criteri di scelta per un corretto impiego di qualsiasi trattamento ortesico. Le metatarsalgie da sovraccarico funzionale, fatta eccezione per lesioni conclamate dei tessuti molli, nella fase acuta si giovano di ortesi plantari che, oltre al controllo della pronazione consentano l’appoggio fisiologico della dita nella fase di rullaggio. In particolare nel piede diabetico è importante prevenire le complicanze di una pressione eccessiva sui tessuti molli, in tutti quei casi in cui venga rilevato un deficit articolare ed una ipotrofia muscolare. Il generale, e talvolta facile consenso, che viene dato alla prescrizione di ortesi plantari è spesso basato su criteri difformi alla relazione che intercorre fra tipo di patologia, tipo di ortesi e materiali per la loro realizzazione.

E’ importante quindi la scelta delle ortesi plantari sia strettamente correlata a criteri definiti sulla base di una valutazione PODOLOGICA clinica e funzionale del piede e di patologie locali o sistemiche concomitanti, criteri trovino i presupposti scientifici per un corretto utilizzo di questo genere di dispositivi sanitari.


Appoggio plantare e ritorno venoso

Un’alterazione dell’appoggio plantare, può condizionare il ritorno venoso in maniera negativa. L’utilità di un’ortesi plantare porta uno stimolo massimo della propriocezione e un maggiore ritorno venoso durante la deambulazione. La pompa venosa plantare è costituita da due componenti :

  • Una superficiale, la soletta venosa di Lejars, che è una fitta rete di venule flessuose di piccolo calibro in sede sottodermica.
  • Una profonda , la soletta venosa di Bourgeret ; questa rappresenta una unità anatomico e funzionale emodinamica, piuttosto, complessa di cui fa parte : un sistema mediale e un sistema laterale.

La pompa plantare laterale, viene attivata dalla componente estrinseca, cioè dall’appoggio al suolo, mentre la pompa plantare mediale viene attivata dalla compressione intrinseca operata dal piano muscolare. Le vene profonde ,sono ricoperte da piani muscolari. Questa localizzazione suggerisce un meccanismo attivo, per il loro svuotameno, ma non elimina il ruolo della compressione esterna. La pompa plantare è la prima come attività della grande catena delle pompe venose dell’arto inferiore, seguono nell’ordine:

  • Quella del soleo
  • Dei gemelli
  • Del quadricipite (in particolare del vasto esterno)

Lo slancio propulsivo, che permette l’inizio del passo, è lo stesso che permette lo spostamento di una colonna di sangue dalla riserva plantare verso le safene ed i collettori profondi fino alla successiva spinta tricipitale.


I problemi nei piedi dei bambini

Le alterazioni biomeccaniche del piede in età infantile sono molto frequenti ed interessano maggiormente bambini in età compresa tra i 3 e 10 anni, perciò è opportuno valutarle.

Le patologie podaliche piu frequenti che i bamini possono andare incontro sono: piattismo, cavismo ,piede pronato  e deformità digitali.

Per piede piatto si intende un’alterazione della morfologia del piede caretterizzata da valgismo del retropiede e diminuzione , piu’ o meno marcata ,dell’altezza dell’arcata plantare.

Per piede cavo si intende invece una deformità caratterizzata da un’esagerata concavità dell’arco plantare ,con diminuzione dell’istmo plantare ,da un atteggiamento in griffe delle dita e da una deviazione in varo del calcagno.

Il piede pronato è definito come un piede che, sotto carico, rimane in un prevalente e persistente stato di pronazione.

Le deformità digitali sono legate prevalentemente ad uno stato d’iperflessione plantare e/o dorsale delle articolazioni interfalangee e deviazione delle stesse sul piano trasverso (clinodattilia).

L’obiettivo del podologo  è di valutare le alterazioni biomeccaniche del piede. Nel corso della visita, ad ogni bambino si valuteranno :

  • La motilità articolare degli arti inferiori
  • La dinamica del passo
  • L’ortostatismo
  • La podoscopia

Inoltre si consiglierà l’utilizzo di calzature piu’ idonee ed eventuali ortesi plantare personalizzate (se necessario).


Cosa sono le Talalgie Plantari

Il termine “talalgia” definisce una sindrome dolorosa in corrispondenza del tallone variegata per manifestazioni soggettive, rilievi cliniche e  momenti patogenetici . Uni o bilaterale è talora responsabile di una notevole invalidità .

Il calcagno presenta molto spesso anomalie morfologiche ,possibili cause di dolori per  conflitto con la calzatura: ricerche biometriche hanno documentato come siano frequenti variazioni in lunghezza del calcagno relativamente alla sua larghezza che si mantiene pressochè costante .Da un punto di vista funzionale il calcagno realizza l’appoggio al suolo con la sua tuberosità posteriore che, a fronte di numerose sollecitazioni meccaniche , è protetta da un insieme di meccanismi ammortizzanti rappresentati dal disassamento tibio-astragalo-calcaneare e dalle parti molli sottocalcaneari. Queste ultime comprendono le formazioni muscolo aponevrotiche , a loro volta protette dai tessuti cutaneo e sottocutaneo. La cute plantare , spessa e riccamente innervata, sottende un cuscinetto di tessuto fibroso comprendente, nel suo contesto, una borsa sierosa e ricca rete venosa(soletta venosa di Lejars);il tutto costituisce un vero cuscinetto ammortizzante pneumatico che ripartisce in tutte le direzioni le sollecitazioni che si esercitano sulla tuberosità calcaneare.

Le talalgie plantari si manifestano con dolore alla deambulazione ed alla stazione eretta in corrispondenza della regione del tallone con sensazione puntoria come di chiodo o pietra nella scarpa. Il Dolore è spesso particolarmente acuto al mattino ai primi passi, per poi attenuarsi durante il corso del giorno; talora è costante e tende ad aggravarsi con la stazione eretta e la deambulazione prolungata. Il dolore tende ad attenuarsi col riposo e con la possibilità che si mantenga per le prime ore della notte. L’evoluzione del quadro doloroso è variabile per intensità, durata, momento di comparsa o di accentuazione ,si alterna con periodo di benessere. Talora il dolore è così intenso da costringere il paziente a zoppia da fuga e molto spesso comporta la comparsa di una sindrome tricipitale con quadro doloroso al polpaccio. Segno clinico caratteristico e di solito unico è la presenza di vivo dolore palpatorio, ben definito il piu’ delle volte, alla regione plantare del tallone. Radiograficamente sono presenti proliferazioni osteofitiche plantari, omogeneamente strutturate in corrispondenza delle inserzioni mio-fasciali del processo stiloideo posteriore del calcagno: le cosi dette “SPINE CALCANEALI PLANTARI”.

Talora si accompagnano ad analoga iperostosi dorsale in corrispondenza dell’inserzione del tendine d’Achille (spine calcaneali posteriori).

Le TALALGIE PLANTARI  possono essere:

  1. A PATOGENESI INSERZIONALE
  2. A PATOGENESI INFIAMMATORIA
  3. DI ALTRA NATURA
  4. ESSENZIALI

Nello studio di podologia si realizzano DISPOSITIVI ORTESICI PER TRATTAMENTO DELLE TALALGIE.


Cos'è il piede diabetico e come si tratta

Per piede diabetico si intende una complicanza cronica del diabete mellito, che causa alterazioni anatomo-funzionali di piede e caviglia, determinate dalla neuropatia e/o dall’arteriopatia occlusiva periferica. L’ulcera del piede diabetico è una delle principali complicanze del diabete. Nelle lesioni cutanee (ulcere) si instaura ,in particolare , un processo infiammatorio causato dall’iper-reattività di specifiche cellule immunitarie (mastociti in primis) localizzato nelle strutture dermo-epidermiche. L’attivazione del mastocita si associa alla progressiva sofferenza del tessuto cutaneo, vascolare e nervoso determinando le tipiche problematiche dell’ulcera del piede diabetico: dolore, prurito, edema e aumento del diametro dell’ulcera. Oggi viene considerato dal PODOLOGO un approccio terapeutico controllato e mirato per la cura dell’ulcera del piede diabetico per ottenere una buona riepitelizzazione cutanea e quindi una guarigione migliori in tempi rapidi. Un programma di prevenzione del piede diabetico e la diagnosi precoce si sono dimostrati strumenti di assoluta efficacia nel combattere le pericolose complicanze della patologia. La prima forma di PREVENZIONE del piede sono i controlli regolari dal PODOLOGO, volti a verificare la manifestazione di complicanze tipiche. La prevenzione del piede diabetico si articola:

  1. Identificazione del piede a rischio
  2. Ispezione periodica ed esame del piede
  3. Taglio corretto delle unghie
  4. Escissione delle ipercheratosi  ( callosità, tilomi) cutanee
  5. Trattamento delle lesioni pre-ulcerative
  6. Educazione dei pazienti e familiari.
  7.  Calzature adeguate.
  8. Valutazione di ortesi PLANTARE su misura.